Dominant Paradigm of Medicine

Mahdi Movahed-Abtahi

پارادایم «الگوی تفکر در هر گونه مکتب علمی یا زمینه های معرفت شناسانه» است که در کتاب «انقلابهای علمی» نوشته تامس کوهن به خوبی بسط یافت و موجب گسترش فلسفه علم شد و هم اکنون چنین معنا دارد: «یک چارچوب فلسفی و تئوریک از یک مکتب علمی در تئوریها، قوانین، و تعمیم ها و تجارب شکل گرفته در آنهاست که از آنها حمایت می کند». اگر دقیقتر بنگریم، پارادایم به معنای همه مقبولات دانشمندان رشته ای از علم و محدوده و چارچوبی است که در آن برای حل مسائل علمی استدلال می کنند، شامل بیشتر مفاهیم پایه، مرزهای تحقیق میان حوزه هر شاخه ای از علم، نظریه های پایه، روشهای تحقیق پذیرفته شده و ارزشهایی می شود که دانشمندان به رعایت آنها تعهد نشان می دهند، موجب معرفتی ضمنی برای جامعه علمی می شود که آموزش دادنی نیست اما در منابع علمی آن رشته مندرج است، محققان را به طور نامحسوس در مسیرهای قابل پیش بینی هدایت می کند، فعالیتهای علمی دانشمندان را محدود به چارچوب فکری خاص آن رشته می کند، و فعالیت علمی متعارف (درون پارادایم) را برای دانشمندان جذاب می کند تا بر اساس قواعد پذیرفته شده پاسخ سؤالات پژوهشی را بیابند یا پازل مربوطه را تکمیل کنند. مخالفت فضای اندیشه و تفکر علمی زمان گالیله با نظرات وی مثال واضحی از غلبه نظام فکری بر تفکرات دانشمندان می باشد. بنابراین پارادایم معادل مفهوم «جهان بینی در علوم اجتماعی» است: مجموعه ای از تجارب، باورها و ارزشها که بر نحوه درک افراد از واقعیت، واکنش آنها به این ادراک، و چگونگی حرکت جامعه به سوی ساماندهی فهم از واقعیت تأثیر می گذارند.

«اینکه علوم پزشکی و سلامت نیز تحت تأثیر پارادایم هستند یا نه» و «آیا می توان مشخصات یک پارادایم علمی را نیز در علوم پزشکی رصد کرد» پرسشهایی هستند که مقاله حاضر به آنها پاسخ می دهد.

پارادایم غالب:

پارادایم غالب به جای آن که روشهای علمی عمومی تری را ارائه نماید، نگاهی اختصاصی و جزئی تر به واقعیت دارد و برنامه های قابل قبول برای تحقیقات غیراختصاصی را محدودتر می کند. همچنین به ارزشها یا نظامی از اندیشه ها و تفکرات جامعه متخصصان پزشکی تأکید می نماید که استاندارد بیشتری دارند، به طور گسترده در دوره ای از زمان مراعات شده اند، و زمینه فرهنگی و تاریخی جوامع را شکل می دهند. «تقلیل گرایی»، «پزشکی شدن پدیدهای غیرپزشکی»، «درمان محوری» و «تخصص گرایی» از مهمترین ویژگیهای پزشکی غالب هستند.

به طور مثال، رویکرد کلّ نگر به پزشکی؛ انسان و سلامت وی (به عنوان موضوع اصلی پزشکی) را به عنوان یک کلّ و نه مجموعه ای از دستگاهها نگاه می کند که بر پارادایم حاکم بر آن دانشمندان، پزشکان و عمل کنندگان آنها تأثیر می گذارد اما این کلیت در رویکرد زیست-پزشکی نادیده گرفته شده است. تلاشهایی نیز برای بازگشت به واقعیت این کلّ و انسانی تر کردن پزشکی (در مقابل رویکرد تقلیل گرایانه داروینی) انجام شده اند، مانند الگوهای التقاطی الگوی اِنگل (مانند الگوی زیستی‌-روانی- اجتماعی) که بازهم این کلیت را چندوجهی و نه یک کلّ می نگرد.

طب کل نگر، ویژگیهایی دارد: به جای ارائه سازوکاری زیست شناختی و تعمیم آن، یک تئوری کلیّ ارائه می کند که سعی می کند رابطه بین اجزا و یک کلّ را تبیین کند بدون این که روابط بین اجزاء را به سطح روابط بین شاخه های متفاوت دانش و آگاهی تقلیل داد دهد. بنابراین دستکاری معرفتی انجام نشده و بر ادراک و نه اندازه گیری تأکید می نماید. مثال: «درد» و «رضایتمندی» مفاهیمی ادراکی (کیفی) هستند اما پزشکی کنونی آنها را مفاهیمی سنجش پذیر فرض کرده و با ابزار کمّی (مانند پرسشنامه یا معیار ده واحدی) آنها را اندازه گرفته و می فهمد.

گاهی کلّ گرایی مفهوم سلامت را با جهان بینی پیوند می دهد. به طور مثال؛ رویکرد اسلام به مفهوم سلامت بر تعادل همه جنبه ها و شؤون مختلف وجودی انسان تکیه دارد و سلامت بشر را مرکبی برای طی مسیر تکاملیِ «سعادت انسان» می داند. این رویکرد در طب سنتی، بیشتر طبهای مکمل و طب اسلامی یافت می شود. در این گونه طبهای مکمل؛ موازنه قوای درونی انسان و جهان خارج باعث سلامت و عدم توازن آنها باعث بیماری می شود.

در حوزه سلامت، «پزشکی رایج» نماینده پارادایم غالب است و طبهای سنتی و مکمل و جایگزین (همانطور که از نامشان پیداست) مغلوب این پارادایم هستند. پزشکان نیز در استدلال بالینی خود متفاوت از استدلال طبیب سنتی هستند زیرا مسیر کسب دانش و معرفت در علم پزشکی و در طبهای کلّ نگر متفاوتند. طب سنتی و بیشتر طبهای مکمل مبتنی بر تئوری بیماری و شفا می باشند (به طور مثال تئوری عناصر و اخلاط و مزاجهای اربعه در طب سنتی) در حالی که پزشکی متداول در فهم بیماری و درمان مبتنی بر تئوری و نظریة مشخصی نمی باشد. روش شناسی پزشکی رایج بر تحقیقات سیطره دارد و شواهدی را مستند و پذیرفتنی می داند که مبتنی بر کارآزمایی بالینی دوسوکور باشند، مطالعات علّیتی مبتنی بر یک بیمار و مطالعاتی که مشاهده گر و مداخله کننده یکی باشند را نادیده گرفته و طب سنتی و طبهای مکمل را غیرعلمی و نامعتبر می پندارد. در حالی که درمان در طب کلّ نگر وقتی موفقیت آمیز شمرده می شود که یک مداخله پزشکی حداقل در یک نفر مؤثر باشد، اگر یک کارآزمایی بالینی مداخله ای را در بیماری خاصی مؤثر نداند، تبیین های مکمل و جایگزین بهتر از مسیرهای علّیتی مستقیم به کار می آیند، و با مشاهدات عمیق ارتباطات بین پدیده ها که عموماً علّیتی هستند (مانند خودآزمایی)، می توان کورسازی را انجام داد. این مثالها همگی نشانه تأثیر پدیده های علمی از نظام فکری خاصی هستند که در تحقیقات و آموزش رشته های علوم پزشکی سیطره دارد و پارادایم غالب نامیده می شود.

تفاوت پارادایمی:

مهمترین جنبه چنین نظامهای فکری، سنجش ناپذیری پاردایمهاست: یعنی یک پارادایم نمی تواند موضوع اندازه گیری پارادایمی دیگر باشد یا هیچکدام نمی توانند استاندارد مشترکی برای مقایسه داشته باشند. مرز واقعی مقایسه دو پارادایم را می توان در فقدان معیارهای مشترک اندازه گیری، فقدان مفاهیم قابل مقایسه، یا فقدان مفاهیم معقول دانست. همچنین نمی توان پارادایمهای رقیب را به طور مستقل ارزیابی کرد: زیرا مشاهدات نمی توانند به صورت خنثی بین فرضیه های رقیب ارجاع دهند و نمی توان تئوری یک پارادایم را در مقابل تئوری پارادایم دیگری قرار داد یا آن دو را قضاوت کرد زیرا بدون اصلاحات بنیادین در مفاهیمی که آن دو پارادایم با آنها مقایسه می شوند (چارچوبهای مفهومی)، مقایسه معنی داری بین آنها ممکن نیست و آنها نمی توانند همدیگر را رد کنند. در نتیجه، مسائل علمی که درون یک پارادایم فهمیده می شوند در پارادایم دیگری مبهم و غیر قابل تحقیق می نمایند و دانشمندان نمی توانند بنیانهای اساسی حوزه علمی خود را برای غیر از جامعه علمی خود توضیح دهند. به دلیل ناتوانی یک نظام فکری بر رد نظام فکری دیگر، نمی توان پارادایمهای رقیب را به راحتی کنار گذاشت.

به طور مثال، نظام فکری طب سنتی و طب اسلامی متفاوت از نظام فکری پزشکی رایج است: مفاهیم طبایع و اخلاط و مزاجهای اربعه قابل فهم در پزشکی کنونی نبوده و از نظر علوم پزشکی توجیه علمی نیز پیدا نمی کنند. البته فراهم شدن فضایی برای مکاتب طبی با رویکرد کل نگر (مانند طب مکمل و جایگزین)؛ پیامد جنبه سنجش ناپذیری پارادایم و موجب کمرنگ شدن مزیت پزشکی حاکم و رقابت با آن است.

مثال دیگر؛ تفاوت نظام فکری مراقبت پرستاری و طبابت پزشکی است: پرستاری مراقبتی کلّ نگر است که سلامت وجود انسانی را (یک کلِّ غیر قابل انفکاک) وابسته به فراهم شدن تعادل در روابط بین اجزاء این کلّ می داند و در مراقبت به تمامی جنبه های سلامتی و انسانی وی توجه می کند. اما پزشکی رایج با نادیده گرفتن این این کلیت، تلاش می کند سلامت را با محوریت تخصصهای مجزای پزشکی اداره نماید. به دلیل هدف مشترک پرستاری و پزشکی، نقشی که دانش پرستاری برای پرستار تعریف می کند تابع مسئولیت حرفه ای پزشکان و متاثر از ضوابط حرفه ای حاکم بر پزشکی (و نه پرستاری یا مامایی) است (پارادایم مغلوب).

جریان پارادایم:

دوره‌ای برای علوم پزشکی وجود دارد که طیِ آن پارادایم حفظ می‌شود و در ظاهر با فرآیندهای منطقی تداوم می یابد. اما پذیرفتن یا نپذیرفتن آن فرآیندی اجتماعی است (توافق جامعه متخصصان و پزشکان به دلایلِ روانی) تا منطقی، زیرا گرچه فهمی علمی از مشاهدات بالینی و تحقیقات حاصل می شود، اما پذیرفتن عبارات علمی وابسته به پس زمینه تئوریک مربوطه یا پارادایم آن مشاهدات است. پارادایم بر نهادهای آموزشی نیز اثر کرده و موجب تغییر درک آموزش گیرندگان از واقعیت می شود. بزرگترین مانع در برابر جریان یک پارادایم؛ ناتوانی یا امتناع از دیدن الگوهای جدیدی از تفکر است.

عوامل تسهیل کننده پارادایم غالب پزشکی:

عواملی هستند که پذیرفته شدن مجموعه ای سازمان یافته از تفکرات چنین نظام فکری را تسهیل می کنند:

1) مجلات و سردبیران که درباره نظامهای تفکر و اندیشه می نویسند: هم اطلاعات ضروری برای یک پارادایم را منتشر می کنند و هم به آن مشروعیت و مقبولیت می دهند. به طور مثال ارزیابی سالیانه مراکز تحقیقاتی توسط معیارهایی انجام می شود که مراکز تخصصی پزشکی بیشترین بهره و امتیاز را بدست می آورند اما مراکز تحقیقات میان رشته ای یا با رویکرد جامع امتیاز چندانی نمی گیرند.

2) گروههای مردمیِ عادی و غیرتخصصی یا گروههایی با ملاحظات شخصی غیرتخصصی که باورهای مرکزی پارادایم را به سادگی می پذیرند.

3) همایشهایی هدایت شده که به بحث درباره اندیشه های مرکزی پارادایم اختصاص یافته اند. بیشترین بودجه صرف همایشهای تخصصی پزشکی می شود.

4) اساتید و معلمانی که اندیشه های پارادایم را به دانشجو و دانش آموز آموزش می دهند. بدیهی است آنان رویکرد تقلیل گرایانه داشته باشند و مسائل سلامت را با زبان علمی پزشکی معرفی نمایند.

5) سازمانهایی حرفه ای که به پارادایم مشروعیت و مقبولیت می دهند. شرط هیأت علمی شدن در حوزه علوم پزشکی داشتن یکی از تخصصهاست.

6) منابع مالی که تحقیقات بیشتری را در آن پارادایم تشویق می کنند. تصادفات عامل اصلی مرگ و میر در ایران است اما آیا شما شنیده اید درباره تصادفات تحقیق شود؟ یا نتایج مطالعه ای از آمار تصادفات کاسته باشند؟

7) صاحب نظرانی که پارادایم را ایجاد کرده و می فهمانند. بیشتر تصمیم گیران کلان حوزه سلامت در ایران متخصصان پزشکی هستند حتی برخی مشاور عالی سیاستمداران نیز شده اند!

8) نهادهای دولتی که به آن پارادایم اعتبار می دهند. طرح تحول سلامت ایرانیان با محوریت «درمان» توسط «متخصصان پزشکی» است و مراقبتهای پیشگیرانه و حفظ سلامتی سهم کمتری دارند. با توجه به رشد فزاینده سرطانها در ایران، پوشش بیمه ای شیمی درمانی افزوده شده و مراکز پرتودرمانی و شیمی درمانی گسترش می یابند اما شناسایی و پیشگیری عوامل خطر سرطان و غربالگری افراد در معرض خطر حمایت چندانی نمی شود.

شیفت پارادایمی

نقدها و ایرادات علمی به روش شناسی و مبانی تحقیقات و طبابت پزشکی موجب می شود متخصصان پزشکی با نگرشی همگرا و ضمن حفظ باورهای رایج، موارد بیرون از دایره تبیین را با تغییراتی جزیی پوشش دهند تا پیش‌بینی‌های نظام فکری خود را به صورت کمّی و کیفی بهبود دهند (شیفت پارادایمی). به طور مثال، آنها در مواجهه با یک مورد مُبطل، می کشوند گزاره‌هایی حاشیه‌ای به نظریه مربوطه بیافزایند تا معضل برطرف گردد. اگر هم موفق نشوند اظهار امیدواری می نمایند تا روزی راهِ‌حلی پیدا شود. البته این تغییرات الزاماً پایدار نمانده و بالغ نمی شوند و فعالیت علمی به صورتی ادامه می یابد که پارادایم غالب تا حدودی محدود شود اما ابطال نگردد مانند چیدن پازل که وقتی بخشی از آن به طور رضایت‌بخشی چیده‌ شود، کسی حاضر نمی شود به خاطر جور نشدن یک قطعه، همه پازل نیمه‌کاره را خراب کند و تلاش می شود تا این باور حفظ شود: تا این‌جا درست چیده‌ام.

بحران پارادایمی:

بعید است روزی برسد که پارادایم غالب پزشکی در تبیین مواردی جدی از پدیده ها درمانده شود یا موارد تبیین نشده چنان زیاد گردند که تحمل وضع موجود دشوار ‌شده و پزشکان و دانشمندان شروع به تفسیرها و تیینهای مختلف و جدید کرده و حتی از پارادایم رایج ناراضی شوند. اگر تبیینهای جدید موفقیت آمیز باشند ممکن است جهان بینی علوم پزشکی را تغییر دهند، علم نرمال مانند اندیشیدن در درون جعبه، و پارادایم مانند جعبه ای است که اندیشه را در بر دارد اما اندیشیدن به بیرونِ جعبه بلوغی علمی است.

نتیجه گیری:

پارادایم غالب پزشکی موجب انحراف از واقعیات، افزایش هزینه ها و بازماندن از اهداف متعالی حوزه سلامت گشته اگرچه پیشرفتهایی زیادی را نیز در تحقیقات و درمان به دنبال داشته است.

 این نوشتار قبلاً در جزیره علم منتشر شده است.